Коронавирусы (Coronaviridae, лат.) - это семейство вирусов, способных вызывать заболевания в диапазоне от обычной простуды и до смертельно опасных тяжелого острого респираторного синдрома (SARS) и ближневосточного респираторного синдрома (MERS). В 2019 году необычный коронавирус был идентифицирован в качестве причины вспышки в Китае пневмонии нового типа.

В настоящее время этот вирус обозначен, как Коронавирус-2 тяжелого острого респираторного синдрома (SARS-CoV-2). Заболевание, которое он вызывает, называется коронавирусной болезнью 2019 (COVID-19).

Случаи заболевания COVID-19 регистрируются во всё большем числе стран. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), которая отслеживает ситуацию, регулярно публикует обновленную информацию на своём веб-сайте, а также выпустила рекомендации по диагностике, профилактике и лечению этого заболевания.

Примечательно, что вирусы типов SARS-Cov-2, SARS-Cov и MERS-CoV не вызывают "обычную простуду". В этом скорее повинны вирусы типов NL63, HKU1, 229E и OC43, которые, к слову, также могут поражать нижние отделы дыхательных путей. Способность SARS-Cov-2, SARS-Cov и MERS-CoV инфицировать именно нижние дыхательные пути связана с наличием на поверхности клеток лёгких специальных рецепторов, обеспечивающих вирусу мягкую посадку на клеточную поверхностную мембрану. Для вирусов SARS-Cov-2 и SARS-Cov - это рецептор ACE2 (или ангиотензин-превращающий фермент-2, АФП-2), для MERS-CoV - рецептор DPP4 (дипептидил-пептидаза-4). Поэтому, если и будут разрабатываться какие-то лекарства против коронавирусов, они будут скорее всего из разряда ингибиторов этих белковых рецепторов или кодирующих их генов. Кроме того, в последнее время под "подозрение" в качестве входных ворот попал белок гена CD147 (BSG, базигин) - рецептор эритроцитарного поверхностного антигена системы группы крови Ок (есть такая, наряду с привычной нам АВ0 и резус-фактором). Т совсем недавно был установлен еще один белок "входа" для вируса ковид - трансмембранный белок Neurophilin-1 (NRP-1), регулирующий проницаемость сосудов. Вероятно, что разница в количестве зараженных и больных в разных странах как раз и зависит от рапределения носителей "чувствительных" к вирусу белков в различных популяциях. Еще одним белком, необходимым для входа вируса в клетку эпителия, является сериновая трансмембранная протеаза TMPRSS2, биологическая функция которой сводится к "подготовке" белков вирусного шипа к связыванию с молекулой АСЕ2 клетки-мишени. Этот фермент имеет отношение к сигналингу через андрогеновый рецептор и является маркером рака простаты. То есть, можно предположить, что у мужчин, особенно в возрасте, данный белок экспрессируется значительно выше, чем у женщин, что, гипотетически, и определяет превалирование среди заболевших COVID19 мужчин над женщинами.

Другой особенностью вируса SARS-Cov-2 (да и всех РНК-содержащих вирусов) является быстрая изменчивость, связанная с высокой частотой мутаций вирусного генома. Это объясняется тем, что отвечающая за репликацию вируса фермент РНК-зависимая РНК-полимераза не очень точен в своём "прочтении" оригинального генома при его копировании и делает ошибки чуть ли не каждые 50 пар оснований. Если учесть, что геном данного вируса около 30.000 пар основний (да, он один из самых больших среди амфотропных вирусов), то можно предположить, что за одну репликацию (полное копирование вируса в клетке хозяина) появляется несколько сотен мутаций в полученных копиях. Таким образом, выходящий из клетки вирус уже заметно отличается от первоначально вошедшего в клетку. Поэтому с ним так трудно бороться, поэтому появление в ближайшем будущем эффективной вакцины под вопросом, и именно поэтому сейчас в мире существует уже сотня разных мутантных вариантов этого вируса. Вероятно некоторые мутации и определяют его агрессивность в одних странах и умеренность в других.  

Геном вируса SARS-Cov-2 у человека почти идентичен геному аналогичного вируса, выделенного из организма малайских броненосцев - панголинов. Различия же заключаются в наличии у человеческого варианта вставки, называемой polybasic cleavage site (PRRARS|V), которая, собственно, и определяет высокий патогенный потенциал этого вируса. Этот сайт - место для расщепления вирусного белка ферментом фурином (сериновой протеазой, содержащейся в клетках человека). Протеаза фурин, найдя в белке шипа вируса мотив PRRARS|V, рассекает белковую цепочку в этой зоне и, тем самым, способствует созреванию и активации вируса. Точно такой же механизм задействован и у всевозможных вариантов птичьего гриппа, где носители polybasic cleavadge site - высокопатогенны, а неносители или носители monobasic cleavadge site - низкопатогенны. 

Откуда в последовательность вируса SARS-CoV-2 пришла вставка polybasic cleavadge site мы достоверно не знаем. Возможно, это произошло в момент репликации вируса в клетке, зараженной одновременно и вирусом, например, птичьего гриппа. Хотя и внедрение подобного участка в геном искусственно, в лабораторных условиях, особо труда не представляет. Итак, кто автор данной версии коронавируса: природа или злоумышленники? Оставим этот вопрос открытым, в качестве кормовой базы для различного рода конспирологов. Хотя, некоторые из них утверждают, что создателями изменённой вирусной конструкции была группа научных сотрудников Уханьского института вирусологии под руководством Zhengli-Li Shi (Женгли  Ши), о чем свидетельствует статья в журнале the Nature Medicine за 2015 г. В ней подробно рассказана история создания, испытания и описания генетически изменённого короновируса летучих мышей, а также указаны  спонсоры и коллаборанты данного проекта (Nature Medicine 21, pages1508–1513(2015). DOI: 10.1038/nm.3985).

СИМПТОМЫ

Признаки и симптомы COVID-19 могут появиться через 2 - 14 или более дней после заражения и могут включать:

• Одышку или затрудненное дыхание;
• Потеря обоняния и вкуса;
• Кашель;
• Повышение температуры до +38 и выше.

Как видим, симптоматика начала болезни похожа на другие респираторные заболевания или грипп. Само по себе повышение температуры, без симптоматикии вовлечения в процесс дыхательных путей, может являться симптомом совсем других заболеваний. Например, температурят даже заболевшие ИППП, а среди мужчин и пациенты с обострением хронического простатита. Поэтому, основными настораживающимии симптомами принято считать появление одышки или чувства нехватки дыхания, а также потеря обоняния и вкуса.

Тяжесть симптомов COVID-19 может варьировать от очень легкой до крайне тяжелой. При тяжелом течении болезни в лёгочной ткани развиваются несколько патологических процессов, таких как: цитокиновый шторм, нарушение газообмена и оксигенации крови, острый респираторный дистресс-синдром и токсический отёк лёгких, ДВС синдром и т.д.. В этих случаях на первое место, вместо борьбы с вирусом, выходят мероприятия по сохранению жизни пациента, поддержанию функционирования его лёгких, сердечно-сосудистой и других систем организма. 

Наиболее часто встречаемая схема течения заболевания (по дням):

День 1: Першение в горле, температура, слабость, озноб, утомляемость, мышечная ломота и головная боль, иногда рвота и понос, покраснение глаз и зуд конъюнктивы, начинающееся затруднение дыхания. 

Дни 2 - 7: Скачки температуры, нарастающие затруднение дыхания и слабость.

День 8: Кризис, после которого либо наступает улучшение, либо нарастающая лёгочная недостаточность, падение насыщения крови кислородом. 

Дни 9 - 11: Выздоровление в лёгких случаях либо улучшение состояния у тяжелых больных, переживших кризисный период. Кашель сохраняется.

Дни 12 - 14: Нормализация температуры, но сохраняющаяся слабость и неинтенсивный кашель.

Дни 15 - 22: Полное выздоровление. Но сохраняется угроза возврата заболевания либо развития обратимых и необратимых изменений в ткани лёгких (например, пневмофиброз).

ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА

Пока неясно, насколько заразен новый коронавирус. Похоже, он распространяется от человека к человеку среди находившихся в тесном контакте. Подтверждён преимущественно контактный и капельный, а не воздушный тип передачи (когда здоровый прикасается в больному и его предметам обихода или когда носитель вирусной инфекции кашляет или чихает в непосредственной близи незаражённых людей). Дело в том, что если в плазме крови вирусная нагрузка оценивается в 200 вирусных частиц на 1 мл плазмы, то в мокроте уже 91000 частиц на 1 мл. Кроме того, вирусы можно обнаружить в желчи и кале, что свидетельствует о весьма вероятном фекально-оральном пути заражения. Считается, что наиболее заразным является период от 5 дней до появления первых симптомов недомогания, до 7 дней от их появления. Затем титр выделяемого вируса снижается, но вирусовыделителем человек остается в течение нескольких недель после выздоровления. Врачи "Клиники доктора Филатова" считают, что заражение данным вирусом происходит в дозозависимой манере. Это значит, что одинаковый по времени контакт здорового человека с активным вирусовыделителем в закрытом помещении без достаточной вентииляции и на улице в ветренную погоду приведут к разным последствиям для здорового.

Факторы риска для COVID-19 включают в себя:

Недавнее путешествие или проживание в странах и городах, в которых зафиксированы наибольшие значения по показателям заболеваемости (например, Бергамо в Италии, Ухань в Китае, Нью-Йорк в США и т.д.).

Близкий контакт с заболевшим COVID-19, например, при домашнем или больничном уходе за инфицированным человеком, либо достаточно длительное пребывание в непроветриваемом помещении или транспорте с большим колличеством людей.

Наибольшему риску подвержены пожилые люди, а также страдающие хроническими заболеваниями сердца или лёгких (в порядке убывания опасности осложнений и смерти: сердечно-сосудистые заболевания, диабет, артериальная гипертензия, хронические обструктивные болезни лёгких). Интересно, что люди, страдающие от аутоиммунных заболеваний (волчанка, ревматоидный артрит) болеют этой пневмонией достаточно редко. Дети до 12 лет практически не болеют данной болезнью в клинически выраженной форме, но, заразившись, являются переносчиками инфекции. Риск развития заболевания и осложнений растёт с возрастом, принимая экспоненциальный характер роста после 40-50 лет.

Курение. Слух о том, что курильщики не болеют COVID-19 не подтвердился. В самом крупном исследовании, в котором оценивалась степень тяжести COVID-19, был показан более высокий процент настоящих и бывших курильщиков среди пациентов, нуждающихся в реанимации, включая искусственную вентиляцию легких, или умерших, и более высокий процент курильщиков среди тяжелых случаев. Из опубликованных данных можно рассчитать, что у курильщиков в 1,4 раза больше шансов получить тяжелые симптомы COVID-19 и примерно в 2,4 раза больше шансов быть госпитализированными в отделение реанимации, быть подключенными к аппарату ИВЛ или умиреть по сравнению с некурящими. Курение, скорее всего, связано с отрицательным прогрессированием и неблагоприятными исходами COVID-19. [^{_{COVID-19 and smoking: A systematic review of the evidence // Tob Induc Dis. 2020 Mar 20;18:20. doi: 10.18332/tid/119324}}]

ПРОФИЛАКТИКА

Хотя вакцины для предотвращения заражения новым типом коронавируса пока не существует, можно снизить риск инфицирования. ВОЗ и «Клиника доктора Филатова» рекомендуют соблюдать стандартные меры предосторожности для предотвращения передачи респираторных вирусов: 

• Часто мыть руки с мылом или использовать дезинфицирующие средства для рук на спиртовой основе, особенно по возвращении домой с улицы, после дороги на работу или с работы, посещения магазинов и других общественных мест.
• Прикрывать рот и нос локтем или салфеткой при кашле или чихании.
• Не прикасаться руками к глазам, носу и рту в общественных местах или транспорте, если нет возможности обработать руки перед этим.
• Избегать тесного и телесного контакта с больными, стараться держаться от них на расстоянии как минимум 1 метр.
• Избегать совместного использования посуды, стаканов, постельных принадлежностей и других предметов домашнего обихода, если вы больны.
• Очищать и дезинфицировать поверхности, к которым часто прикасаетесь.
• При появлении любых симптомов простуды не ходить на работу, в школу и в общественные места.
• Пройти профилактический курс укрепления общего иммунитета у специалистов известной в СПб "Клиники доктора Филатова".

Американский «Центр по контролю и предотвращению заболеваний» (что-то вроде Санэпиднадзора США) не рекомендует (sic!) здоровым людям носить маску для защиты от респираторных заболеваний, включая COVID-19.

Санкт-Петербургская «Клиника доктора Филатова», расположенная на улице Рубинштейна, д.36, считает, что маску носить можно и даже нужно, если это приносит спокойствие и уверенность или просто красиво, но при этом советует дополнять маску очками, плотно прилегающими к лицу и максимально закрывающими глазницы, а руки защищать одноразовыми латексными перчатками. Если вы в жизни не носите очков, то это могут быть очки с «нулевыми» диоптриями. А идеальной защитой можно считать глухой мотоциклетный шлем, с плотно прилегающим полноформатным забралом. И это не шутка. Дело в том, что вирусная частица имеет размеры около 120 микрон, это намного меньше, чем поры обычной маски. Но, к счастью, вирусы распространяются в составе капель слюны и мокроты, которые намного больше пор маски. Поэтому, маска если даже не задерживает все, как минимум уменьшает кол-во проникших во время вдоха в носоглотку вирусных частиц, снижая титр заражения. А пластиковое забрало не позволяет частицам даже этого, но при условии, что забрало наглухо закрывает и боковые поверхности лица. Очки же защищают слизистую конъюнктивы глаз от попадания на неё вирусных частиц, которые затем с током слезы через слёзный канал оказываются в носоглотке и заражают человека.

Кроме того, нужно регулярно саниировать кожу рук. Для этого подойдет любой антисептик на спиртовой основе (70% этанол или изопропанол, не важно, хоть самогон). Если нет в аптеке, то сделать самому не очень трудно. Нужно, чтобы в вашем конечном продукте было 10% глицерина, 15% например хлоргексидина и 75% медицинского спирта (этанола). [ Можно использовать просто 70 - 75% спирт, без присадок. Но в этом случае вы рискуете очень быстро иссушить кожу и получить неприятности с ее восстановлением. Если нет выхода, то после спирта хотя бы смазывайте руки жирным кремом ] Если трудно рассчитать соотношения алкоголь/присадки и нет чистых реактивов под рукой, то надо просто взять любой лосьон для рук и развести его в 10 раз самогоном (1:9) или в 5 раз спиртом (1:5). Вылить смесь в спрей, пульверизатор и т.д. и пользоваться. Некоторые договорились уже до того, что оружейная смазка Баллистол (Ballistol) тоже хороший дезинфектант. Вероятно, так. В этом есть разумное зерно, ибо Баллистол содержит жидкие парафины и набор безвредных для человека многоатомных спиртов. Эта смесь скорее всего защищает кожу рук и растворяет в себе липидную капсулу вируса, не дав ему сыграть партию.

Рекомендации ВОЗ сводятся к общим положениям:

• Избегать употребления сырого или недоваренного мяса или органов животных, особенно экзотических (например, малайских панголинов, от которых и перешёл к человеку вирус SARS-Cov-2).
• Избегать контакта с живыми животными и поверхностями, к которым они могли прикоснуться, особенно при посещении зоологических или продовольственных рынков в населенных пунктах, где недавно были зарегистрированы случаи заболевания коронавирусом.
• Воздержаться от путешествий. Как минимум, сначала проверить туристические рекомендации по региону поездки. Также необходимо проконсультироваться у врача, если у есть проблемы со здоровьем, которые могут повысить восприимчивость к респираторным инфекциям и осложнениям.
• Держать дистанцию при беседи с другими людьми не меньше метра (это помогает избежать "бомбардировки" тяжелыми каплями слюны и мокроты вашего виз-а-ви)

ДИАГНОСТИКА

При появлении симптомов COVID-19 обратитесь к врачу. Сообщите ему о любых недавних поездках, особенно международных. Также сообщите врачу, если был тесный контакт с инфицированным COVID-19.

Врач может взять образцы для лабораторной диагностики, в том числе образец слюны (мокроты), мазок из носа и мазок из горла. Кроме того, целесообразно сдать кровь на антитела против КОВИДа, групп IgM и IgG. 

Подробнее о различиях мазка и анализа крови, и вообще о лабораторной диагностике этого заболевания можно прочесть в этой статье. 

ЛЕЧЕНИЕ

В настоящее время противовирусные препараты для лечения COVID-19 не рекомендуются. Хотя в больницах Европы активно апробируют всевозможные традиционные и нетрадиционные схемы медикаментозного лечения, убедительных данных за какой-либо препарат еще не накоплено. Один из кандидатов, препарат ремдесивир (remdesivir, или GS-5734) изучается на предмет использования для лечения коронавирусной инфекции, но пока ничего существенного про его эффективность сказать нельзя. Кроме него, за последние полгода эпидемии, были опробованы десятки всевозможных препаратов, как антивирусных, так и иных. Даже пытались лечить хлорохином (хотя нам кажется, что "логичнее" было бы лечить его родственником - мепакрином, который ингибирует внеклеточную фосфолипазу-А, участвующую в метаболизме арахидоновой кислоты и ответственной за появление в ткани большого кол-ва медиаторов воспаления (см.ниже)). Однако, 22 мая в научном журнале the Lancet опубликована статья, где на основе анализа лечения хлорохином и гидроксихлорохином (Плаквенилом) 14888 пациентов в 671 клинике мира было установлено, что оба препарата, в любых комбинациях, достоверно повышают лишь риск возникновения вентрикулярной аритмии и смерти. И ничего больше. [ Mehra et al., “Hydroxychloroquine or chloroquine with or without a macrolide for treatment of COVID-19: a multinational registry analysis”, May 22, 2020, DOI: 10.1016/S0140-6736(20)31180-6 ]

"Но ВОЗ и ныне там".

Тем не менее, уже стало ясно, что это заболевание проходит как бы две принципиально важные стадии, которые и определяют тактику лечения в конкретный момент времени. Первая фаза - вирусная. Тут всё развивается по сценарию обычного ОРВИ, с вирусемией, симптоматикой локального воспаления в месте внедрения вируса и выходя его из клетки после репликации. Это как правило эпителий верхних дыхательных путей (носоглотки, гортани). В эти дни человек испытывает явления, схожие с простудой (заложенность носа, потеря обоняния и вкуса. саднение в носоглотке и т.д.). После того, как вирус поразил эпителий нижних дыхательных путей (альвеолярный эпителий), болезнь переходит во вторую фазу: фазу иммунного воспаления. Если количество вирусных частиц, поразивших эпителий, невелико, а сам пациент не склонен к иммунным гиперреакциям, то может и обойдётся. Но если вирусная нагрузка была велика, а иммунный статус пациента напряженный, то ожидаются нестандартно выраженные реакции первичного ответа, с активацией альтернативных путей комплемента, с выбросом провоспалительных факторов и медиаторов воспаления тучными клетками, базофилами, макрофагами и т.д. Все это приводит к патологическим процессам, известным как цитокиновый шторм, к отёку ткани, утолщению альвеолярного барьера, отвечающего за газообмен, изменению в реологии биологических жидкостей в альвеолах, повреждению механизмов свертываемости крови и многому другому. 

То есть, создаётся угрожающая ситуация, когда организм в борьбе с вирусом вдруг поражает себя самого. Это проявляется в развитии ОРДС (острого респираторного дистресс синдрома), который и приводит к смерти в большинстве случаев. Становится ясно, что на этом этапе уже не так важна борьба с репликацией вируса, как мероприятия по снижению поражающего влияния неспецифического иммунного ответа на собственные ткани и органы человека. Как вы понимаете, подключение к аппарату ИВЛ в данном случае лишь попытка дать организму шанс справиться с этим воспалением и не является очень уж эффективным средством борьбы. лучше уж аппарат ЭКМО.

[Кстати, возможно именно это иммунное воспаление и является причиной небольшого числа тяжело заболевших среди пациентов с аутоиммунными заболеваниями, например, системной красной волчанкой, ревматоидным артритом, астмой и т.д. Наверно это связано с тем, что у них наблюдается тот или иной дефект синтеза провоспалительных медиаторов и иммунное воспаление не развивается во всей красе. Либо иммуносупрессивная терапия основного заболевания не даёт развиться цитокиновому шторму. Это момент требует дополнительного изучения].

Таким образом, основное лечение в фазе I вирусемии направлено на облегчение "простудных" симптомов и борьбу с репликацией вируса. Тут будут пригодны любые антивирусные средства, показывающие эффективность против SARS-CoV-2, если они будут разработаны или найдены.

В фазе II, кроме стандартного набора реанимационных препаратов и антибиотиков (для подавления собственной условно патогенной флоры), вероятно, подойдут любые лекарства, способные подавлять местный неспецифический иммунный ответ. Это всевозможные ингибиторы рецепторов для интерлейкинов (IL1, IL6, IL8, IL21), простогландинов (PGE) и лейкотриенов (LTC4, LTC4, LTE4), стабилизаторы мембран тучных клеток и макрофагов и т.д. (здесь огромный список от копеечного кетотифена и антигистаминных препаратов, до более дорогих монтелукаста,тоцилизумаба и даже экулизумаба, двухдневный курс которого стоит дороже новенькой иномарки). [_{^{Risitano, A.M., Mastellos, D.C., Huber-Lang, M. et al. Complement as a target in COVID-19?. Nat Rev Immunol (2020). doi.org/10.1038/s41577-020-0320-7}}]

К сожалению, наиболее эффективная схема лечения этого заболевания появится только по прошествие времени, когда на большом числе проб и ошибок станет ясно, что работает, а что нет. Поэтому, общие рекомендации будут сводиться к тривиальным фразам. А именно:  

При невыраженных симптомах, как то средневысокая температура, можно лечиться дома. Но при утяжелении состояния, а именно: появление одышки и/или затруднения дыхания, необходима немедленная госпитализация в специализированное лечебное учреждение, где в наборе оборудования есть аппараты ИВЛ и ЭКМО. Выбор терапевтической тактики и режима является компетенцией лечащего врача или персонала больницы. 

«Клиника доктора Филатова» специализируется на скрытых половых инфекциях и не занимается лечением COVID-19, но готова простимулировать вашу иммунную систему, подготовить её к встрече с высокопатогенным вирусом. Врачи клиники готовы поднять ваш иммунитет, прежде, чем вирусная атака выйдет на пиковые показатели и накроет город своей тенью. Как говорили древние: Si vis pacem, para bellum, что означает "Хочешь мира - готовься к войне". 
Кроме того, клиника является экспертом в лечении инфекций, преимущественно скрытых и передающихся половым путём. Если вы по неосторожности имели незащищённый половой акт и боитесь развития венерической болезни, обратитесь в нашу клинику. Мы обязательно поможем. Здесь вы сможете анонимно сдать анализы на дюжину половых инфекций, а также пройти курс превентивной терапии для предотвращения заболевания. Данная терапия особенно эффективна в период первых 3-х недель с момента незащищённого полового контакта.

Для получения данных услуг обращайтесь по телефонам клиники:

(812)  312-65-65  или  716-26-86